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Il percorso verso la chirurgia dell'obesità
Tutto quello che c'è da sapere prima di affrontare un intervento: a cosa serve, chi può accedervi, quali specialisti incontrerete, le diverse tecniche e la vita dopo l'operazione. Aprite le sezioni che vi interessano.
Scopo della chirurgia dell'obesità
Un intervento di chirurgia bariatrica non è un intervento di chirurgia estetica. Il suo obiettivo principale è la riduzione del rischio di mortalità cardiovascolare dovuto all'obesità. Il secondo obiettivo è risolvere o prevenire l'insorgenza delle complicazioni mediche legate all'obesità, che una volta installate richiedono trattamenti farmacologici pesanti, comportano rischi rilevanti per la salute e costi più importanti per il sistema sanitario.
Tutti i programmi di trattamento conservativo conosciuti fino ad oggi si sono rivelati incapaci di ridurre la massa grassa dei pazienti in modo completo e soprattutto duraturo. I trattamenti chirurgici hanno dimostrato nel corso degli anni un'efficacia superiore a qualsiasi altro trattamento. Questi interventi non vanno considerati come un'"ultima spiaggia", ma come l'anello principale di una catena che prende a carico il paziente dall'inizio alla fine del suo percorso.
Criteri di accesso
Criterio principale
BMI ≥ 35
Il BMI (indice di massa corporea, IMC) è il rapporto tra peso e altezza. L'indicazione a un intervento è data a partire da un BMI di 35: ad esempio un peso superiore a 89 kg per un'altezza di 160 cm, o a 100 kg per un'altezza di 170 cm.
In casi selezionati, con un diabete di tipo 2 difficile da controllare nonostante una terapia adeguata, un intervento (chirurgia metabolica) può essere valutato anche con un BMI tra 30 e 35.
Se queste condizioni sono soddisfatte, può cominciare il percorso verso la chirurgia, con una serie di consultazioni specialistiche per individuare eventuali controindicazioni all'intervento.
Gli altri criteri
- Almeno due anni di terapia adeguata per ridurre il peso, senza successo, e una sufficiente conoscenza dell'alimentazione e di che cosa significhi dimagrire.
- Buona comprensione dei cambiamenti post-operatori necessari nello stile di vita e nel comportamento alimentare.
- Impegno scritto a sottoporsi ai controlli per tutta la vita nella rete bariatrica di un centro riconosciuto.
Se queste condizioni sono soddisfatte, può cominciare il percorso verso la chirurgia, con una serie di consultazioni specialistiche per individuare eventuali controindicazioni all'intervento.
Il percorso verso l'intervento
L'operazione è l'ultima tappa di un percorso in cui diversi specialisti affiancano il chirurgo. Il trattamento non termina con l'intervento: occorrono controlli periodici e, secondo l'intervento effettuato, il rispetto scrupoloso di eventuali prescrizioni integrative o sostitutive.
Al bilancio preoperatorio partecipano il nutrizionista, il gastroenterologo, l'internista, l'endocrinologo, il pneumologo, lo psichiatra e la dietista.
Il ruolo della dietista
La dietista è una figura centrale nel trattamento dell'obesità. Alla prima visita aiuterà il paziente a tenere un diario alimentare, strumento necessario lungo tutto il trattamento, che registra il comportamento nutrizionale e le quantità di cibo ingerite. Prima dell'operazione serve a capire dove si situano i punti critici dell'alimentazione da correggere: nessun intervento chirurgico potrà vincere delle cattive abitudini alimentari.
Dopo l'operazione al paziente è proposto un vero cambiamento di stile di vita. Per questo serve un accompagnamento che può protrarsi per diversi mesi, basato su un'alleanza terapeutica, al fine di promuovere una corretta autogestione alimentare, un buon rapporto con il cibo e abitudini salutari durature.
La consultazione con lo psichiatra
Questo incontro è molto importante per capire il profilo psicologico del paziente e il suo rapporto con il cibo. È essenziale valutare gli aspetti psicologici e come potranno influenzare, positivamente o negativamente, il periodo dopo l'intervento. Lo psichiatra aiuta il chirurgo a identificare i pazienti che non trarrebbero beneficio da un'operazione che cambierà completamente il loro stile di vita, e che potrebbero addirittura soffrire di questa nuova condizione.
La consultazione con l'internista e l'endocrinologo
Talvolta l'obesità ha una spiegazione metabolica o endocrinologica: in quel caso l'intervento chirurgico non potrebbe risolvere il problema. È quindi importante eseguire le analisi che permettono di escludere queste patologie, peraltro molto rare, per le quali il trattamento sarebbe farmacologico. Spesso se ne occupa direttamente il vostro medico di famiglia; in caso contrario organizzeremo una consultazione con un endocrinologo del nostro gruppo di specialisti.
La gastroscopia
La chirurgia dell'obesità interviene sul tratto digestivo superiore e sullo stomaco. Prima dell'intervento è quindi essenziale una gastroscopia per identificare eventuali ulcere, gastriti, esofagiti, ernie iatali o neoplasie benigne o maligne dello stomaco. Durante l'esame il gastroenterologo eseguirà anche delle biopsie per escludere la presenza dell'Helicobacter pylori; se presente, verrà eradicato prima dell'operazione con un trattamento farmacologico.
La visita pneumologica
L'obesità comporta spesso problemi respiratori, dovuti principalmente al sovraccarico dei muscoli della respirazione. Alcune patologie precise, come le apnee del sonno, devono essere identificate prima dell'intervento per beneficiare di trattamenti che riducono le complicazioni peri-operatorie; questi trattamenti vengono poi sospesi una volta avviata la perdita di peso. La visita serve anche a identificare altri problemi respiratori indipendenti dal sovrappeso.
Il fumo, già nocivo di per sé, aumenta in modo importante il rischio di complicazioni peri-operatorie: è quindi molto importante smettere di fumare prima di questo tipo di intervento.
Altri esami, consenso e copertura assicurativa
Si eseguirà anche un'ecografia dell'addome per studiare il fegato, la cistifellea e gli organi interni. Prima dell'intervento incontrerete l'anestesista, che vi spiegherà la tecnica anestesiologica e i rischi connessi e, se necessario, richiederà esami complementari come un elettrocardiogramma, una radiografia del torace o una cicloergometria.
Raccolti tutti i dati, rivedrete il chirurgo per discutere nel dettaglio l'intervento scelto e riceverete il formulario di consenso informato.
La terapia chirurgica dell'obesità è una prestazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (allegato 1 dell'Ordinanza sulle prestazioni, OPre), alle condizioni descritte sopra e se eseguita in un centro che rispetta le direttive della SMOB, come il Centro riconosciuto della Clinica Sant'Anna. Sono coperti l'intervento, il bilancio preoperatorio e il follow-up postoperatorio, fatte salve franchigia e aliquota.
I differenti interventi di chirurgia bariatrica
Le prime procedure miravano a creare un tubo digestivo estremamente corto, incapace di assorbire la totalità dei nutrienti (ad esempio l'intervento di Scopinaro). Pur molto efficaci sul peso, si sono rivelate pericolose e sono state abbandonate. Oggi si preferiscono tecniche sicure e approvate da decenni.
Sleeve gastrectomy — Gastrectomia verticale (in manicotto)
La sleeve gastrectomy permette una perdita di peso rapida e stabile nel tempo, senza impianti protesici né diversioni intestinali. Il 70–80% dello stomaco viene rimosso, lasciando solo un manicotto gastrico: lo stomaco più piccolo limita la quantità di cibo che si può ingerire e favorisce la perdita di peso.
Proposta inizialmente ai pazienti "super obesi" come prima tappa verso il bypass gastrico, si è dimostrata efficace anche come intervento unico, con risultati comparabili al bypass: una perdita dal 60% al 70% del sovrappeso, con meno complicazioni peri-operatorie e un rischio di carenze inferiore rispetto al bypass. Anche dopo una sleeve sono comunque necessari un multivitaminico a lungo termine e controlli del sangue annuali. Il comfort alimentare è migliore rispetto al bendaggio gastrico, con meno effetti secondari come il "dumping" rispetto al bypass. È anch'essa da considerarsi definitiva. Oggi è l'intervento più praticato in molti centri negli Stati Uniti e in Europa.
Un'attenzione particolare va al reflusso acido, che in certi casi può essere indotto dall'operazione: sono quindi previsti controlli gastroscopici regolari.
Bypass gastrico — La tecnica di riferimento per molti anni
Fino a qualche anno fa era l'intervento più praticato e ha dato soddisfazione a moltissimi pazienti nel mondo. In un anno e mezzo i pazienti perdono dal 60% al 70% del loro sovrappeso: per un paziente di 160 cm e 102 kg, circa 25 kg, con un peso finale dopo 2 anni intorno ai 77 kg.
Dopo un bypass gastrico è necessario un seguito medico rigoroso, con visite e analisi del sangue regolari. Anche se la parte di intestino esclusa è minore rispetto ai primi interventi, può indurre carenze potenzialmente gravi: alcune vitamine (come la B12 o la D) vanno somministrate per iniezione, a vita. L'intervento è da considerarsi definitivo, perché il ritorno allo stato iniziale è tecnicamente complesso e può essere fonte di complicazioni.
SADI-S — Bypass duodeno-ileale con sleeve gastrectomy
Il SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy) associa una gastrectomia verticale a una diversione duodenale. Può essere eseguito come procedura unica per pazienti con BMI molto elevato, in due tempi, oppure come secondo tempo dopo il fallimento di una sleeve. All'effetto restrittivo del tubo gastrico aggiunge un effetto metabolico e malassorbitivo.
L'efficacia è molto alta, sia per la perdita di peso (oltre il 75% dell'eccesso di peso in media) sia per la cura e la prevenzione della sindrome metabolica. Si esegue in laparoscopia, attraverso 4 piccoli fori. Come tutti gli interventi malassorbitivi richiede un seguito medico rigoroso e una supplementazione vitaminica per evitare la malnutrizione. Il transito intestinale può essere accelerato, soprattutto all'inizio, e si regola con nuove abitudini alimentari.
Mini bypass gastrico — Una variante recente
Introdotto dal chirurgo statunitense Robert Rutledge nel 1997 per semplificare il bypass classico e ridurne i rischi, consiste in una tubulizzazione dello stomaco (più lunga del bypass) a cui si sutura una lunga ansa digiunale: un intervento ad azione restrittiva (tubo gastrico) e malassorbitiva (esclusione di 1–2 m di digiuno). Le pubblicazioni, su periodi di osservazione ancora relativamente brevi, mostrano buoni risultati.
Secondo le direttive SMOB in vigore (1° luglio 2023), in Svizzera il mini bypass non è un intervento standard: può essere eseguito solo nell'ambito di studi prospettici approvati da una commissione etica.
Bendaggio gastrico — Oggi solo in casi eccezionali
Il bendaggio riduce il volume dello stomaco con un anello di silicone collegato a un serbatoio posto nella parete addominale, che permette di regolarne il diametro. Si crea così una piccola tasca nella parte superiore dello stomaco. La perdita di peso si situa intorno al 40% del peso in eccesso dopo circa un anno. Oggi è praticato solo in casi eccezionali, data l'efficacia e la sicurezza degli altri interventi e perché un corpo estraneo può essere fonte di complicazioni: dopo 5–10 anni circa la metà degli anelli viene rimossa.
Il ricovero e la vita dopo l'intervento
Cosa aspettarsi in clinica, nelle prime settimane e negli anni successivi.
Il ricovero in clinica
Sarete ricoverati il giorno prima o il giorno stesso dell'intervento, secondo l'ordine in sala operatoria. Incontrerete l'assistente del chirurgo, l'équipe infermieristica e l'anestesista. Circa mezz'ora prima dell'intervento sarete accompagnati al blocco operatorio, dove verrà posata una perfusione nel braccio.
Salvo difficoltà tecniche l'operazione si svolge in laparoscopia, attraverso 3 o 4 piccoli fori, e dura da 1 a 2 ore. Se per ragioni di sicurezza non fosse possibile concluderla in laparoscopia, si praticherà un'incisione più ampia.
Dopo l'operazione sarete monitorati in sala di risveglio. Sarà importante fare ginnastica respiratoria e muoversi presto per prevenire le trombosi, insieme a iniezioni sottocutanee preventive. I liquidi chiari si riprendono già dal pomeriggio; l'alimentazione segue poi uno schema dietetico preciso, con consistenza tra il liquido e il cremoso. Nelle prime settimane lo stomaco è delicato: masticate con cura ogni boccone e seguite le indicazioni della vostra dietista.
Il ritorno a casa e il seguito
Potrete tornare a casa 2–3 giorni dopo l'intervento. Le cicatrici limiteranno ancora un po' le attività quotidiane; idratatevi correttamente e cominciate subito con brevi passeggiate quotidiane.
Dopo l'intervento è necessario un seguito medico e dietetico per tutta la vita: visite ravvicinate nei primi uno o due anni, poi almeno annuali, con analisi del sangue regolari per individuare rapidamente eventuali carenze. Per le donne in età fertile, una gravidanza non dovrebbe essere considerata prima del 18° mese dopo un bypass gastrico e del 12° dopo una sleeve, perché la rapida perdita di peso potrebbe creare carenze e disturbare la crescita del feto.
Mangiare dopo l'operazione
La riduzione della capienza dello stomaco, con la piccola tasca del bypass o il manicotto della sleeve, dà una sensazione di sazietà precoce: sarete soddisfatti, senza avere fame, con una quantità di cibo molto inferiore a prima.
Potrete mangiare di tutto; nausea e vomito sono rari e tutto dipende dalla vostra disciplina alimentare. Potrete andare al ristorante o essere invitati da amici: nei pasti lunghi moderate le quantità per lasciare spazio al piatto principale e al dessert. Mangiate regolarmente proteine (uova, carne, pesce, latticini) ed evitate assolutamente gli spuntini tra i pasti: qualsiasi intervento può essere "vinto" da un'assunzione continua di cibo durante la giornata.
L'attività fisica
La perdita di peso vi aiuterà a riprendere un'attività fisica regolare, essenziale per il risultato finale e per mantenere la massa muscolare. Per "attività regolare" si intendono almeno tre sedute settimanali di un'ora di esercizio moderato: camminata, bicicletta senza sforzo o nuoto. Ogni altra attività è possibile, ma non imbarcatevi in un programma che non potrete sostenere a lungo perché incompatibile con la vostra vita quotidiana.
Una scelta difficile, ma importante
Un colloquio personale approfondito è necessario prima di qualsiasi proposta d'intervento. Il vostro chirurgo saprà guidarvi.